Tradicionalmente, os educadores têm ensinado o exame físico (EF) aos recém-chegados à medicina (residentes), apesar dos desafios relacionados ao recrutamento e aos custos, bem como aos desafios com as técnicas padronizadas.
Propomos um modelo que utiliza equipes padronizadas de pacientes-instrutores (SPIs) e estudantes do quarto ano de medicina (MS4s) para ministrar aulas de educação física a estudantes de pré-medicina, aproveitando ao máximo o aprendizado colaborativo e assistido por pares.
Pesquisas com alunos de medicina em formação, do quarto ano (MS4) e do programa de especialização em educação (SPI) revelaram percepções positivas do programa, com os alunos do quarto ano relatando melhorias significativas em sua identidade profissional como educadores. O desempenho dos alunos em fase de pré-prática nos exames de habilidades clínicas da primavera foi igual ou superior ao desempenho de seus colegas que ainda não haviam concluído o programa.
A equipe SPI-MS4 pode ensinar de forma eficaz aos alunos iniciantes a mecânica e os fundamentos clínicos do exame físico básico.
Os novos estudantes de medicina (estudantes pré-medicina) aprendem o exame físico básico (EF) no início da faculdade de medicina. Ministram-se aulas de educação física para estudantes do ensino preparatório. Tradicionalmente, o uso de professores também apresenta desvantagens, a saber: 1) são caros; 3) são difíceis de recrutar; 4) são difíceis de padronizar; 5) podem surgir nuances; erros óbvios e não detectados [1, 2] 6) Podem não estar familiarizados com métodos de ensino baseados em evidências [3] 7) Podem sentir que as habilidades de ensino de educação física são insuficientes [4];
Modelos de treinamento físico bem-sucedidos foram desenvolvidos utilizando pacientes reais [5], estudantes de medicina do último ano ou residentes [6, 7] e leigos [8] como instrutores. É importante notar que todos esses modelos têm em comum o fato de que o desempenho dos alunos nas aulas de educação física não diminui devido à exclusão da participação do professor [5, 7]. No entanto, os educadores leigos carecem de experiência no contexto clínico [9], o que é fundamental para que os alunos possam usar dados atléticos para testar hipóteses diagnósticas. Para atender à necessidade de padronização e de um contexto clínico no ensino de educação física, um grupo de professores adicionou exercícios diagnósticos baseados em hipóteses ao seu ensino para leigos [10]. Na Escola de Medicina da Universidade George Washington (GWU), estamos abordando essa necessidade por meio de um modelo de equipes padronizadas de educadores de pacientes (SPIs) e estudantes de medicina do último ano (MS4s). (Figura 1) O SPI é pareado com o MS4 para ensinar educação física aos alunos. O SPI fornece conhecimento especializado na mecânica do exame do MS4 em um contexto clínico. Este modelo utiliza a aprendizagem colaborativa, que é uma ferramenta de aprendizagem poderosa [11]. Como o SP é utilizado em quase todas as faculdades de medicina dos EUA e em muitas faculdades internacionais [12, 13], e muitas faculdades de medicina têm programas de alunos-professores, este modelo tem potencial para uma aplicação mais ampla. O objetivo deste artigo é descrever este modelo único de treinamento esportivo em equipe SPI-MS4 (Figura 1).
Breve descrição do modelo de aprendizagem colaborativa MS4-SPI. MS4: Estudante de Medicina do Quarto Ano; SPI: Instrutor de Pacientes Padronizados;
O exame físico obrigatório (PDX) na GWU é um dos componentes do curso de habilidades clínicas pré-internato em medicina. Outros componentes incluem: 1) Integração clínica (sessões em grupo baseadas no princípio da Aprendizagem Baseada em Problemas - PBL); 2) Entrevista; 3) Exercícios formativos OSCE; 4) Treinamento clínico (aplicação de habilidades clínicas por médicos atuantes); 5) Mentoria para desenvolvimento profissional. O PDX funciona em grupos de 4 a 5 alunos da mesma equipe SPI-MS4, com encontros de 3 horas cada, seis vezes ao ano. A turma tem aproximadamente 180 alunos, e entre 60 e 90 alunos do MS4 são selecionados anualmente como instrutores para os cursos de PDX.
Os alunos do 4º ano do Ensino Médio recebem formação docente por meio do nosso programa eletivo avançado TALKS (Conhecimento e Habilidades de Ensino), que inclui workshops sobre princípios de aprendizagem de adultos, habilidades de ensino e feedback [14]. Os instrutores de prática avançada (SPIs) passam por um programa intensivo de treinamento longitudinal desenvolvido pelo nosso Diretor Assistente do Centro de Simulação CLASS (JO). Os cursos de prática avançada são estruturados em torno de diretrizes desenvolvidas por professores, que incluem princípios de aprendizagem de adultos, estilos de aprendizagem e liderança e motivação de grupo. Especificamente, o treinamento e a padronização dos SPIs ocorrem em várias fases, começando no verão e continuando ao longo do ano letivo. As aulas incluem como ensinar, comunicar e conduzir aulas; como a aula se encaixa no restante do curso; como fornecer feedback; como conduzir exercícios físicos e ensiná-los aos alunos. Para avaliar a competência para o programa, os SPIs devem passar em um teste de nivelamento aplicado pelo membro do corpo docente de prática avançada.
MS4 e SPI também participaram de um workshop de equipe de duas horas para descrever seus papéis complementares no planejamento e implementação do currículo e na avaliação dos alunos que ingressam na formação inicial. A estrutura básica do workshop foi o modelo GRPI (objetivos, papéis, processos e fatores interpessoais) e a teoria da aprendizagem transformadora de Mezirow (processo, premissas e conteúdo) para o ensino de conceitos de aprendizagem interdisciplinares (adicional) [15, 16]. Trabalhar juntos como co-professores é consistente com as teorias de aprendizagem social e experiencial: a aprendizagem é criada em trocas sociais entre os membros da equipe [17].
O currículo do PDX é estruturado em torno do modelo Core and Clusters (C+C) [18] para o ensino do exame físico no contexto do raciocínio clínico ao longo de 18 meses, com o currículo de cada cluster focado em apresentações típicas de pacientes. Os alunos estudarão inicialmente o primeiro componente do C+C, um exame motor de 40 questões que abrange os principais sistemas orgânicos. O exame básico é um exame físico simplificado e prático, menos exigente cognitivamente do que um exame geral tradicional. Os exames Core são ideais para preparar os alunos para a experiência clínica inicial e são aceitos por muitas escolas. Em seguida, os alunos passam para o segundo componente do C+C, o Cluster Diagnóstico, que é um grupo de anamneses e exames físicos guiados por hipóteses, organizados em torno de apresentações clínicas gerais específicas, projetados para desenvolver habilidades de raciocínio clínico. Dor torácica é um exemplo de tal manifestação clínica (Tabela 1). Os clusters extraem atividades essenciais do exame primário (por exemplo, ausculta cardíaca básica) e adicionam atividades adicionais e especializadas que ajudam a diferenciar as capacidades diagnósticas (por exemplo, ausculta de sons cardíacos adicionais na posição de decúbito lateral). O programa C+C é ministrado ao longo de um período de 18 meses e o currículo é contínuo, com os alunos sendo treinados inicialmente em aproximadamente 40 exames motores básicos e, em seguida, quando estiverem prontos, passando para grupos, cada um demonstrando um desempenho clínico que representa um módulo de sistema orgânico. O aluno vivencia (por exemplo, dor no peito e falta de ar durante o bloqueio cardiorrespiratório) (Tabela 2).
Em preparação para o curso PDX, os alunos de pré-doutorado aprendem os protocolos de diagnóstico apropriados (Figura 2) e o treinamento físico no manual do PDX, no livro-texto de diagnóstico físico e em vídeos explicativos. O tempo total necessário para os alunos se prepararem para o curso é de aproximadamente 60 a 90 minutos. Isso inclui a leitura do Pacote de Clusters (12 páginas), a leitura do capítulo de Bates (aproximadamente 20 páginas) e a visualização de um vídeo (2 a 6 minutos) [19]. A equipe MS4-SPI realiza reuniões de maneira consistente, utilizando o formato especificado no manual (Tabela 1). Primeiramente, os alunos fazem um teste oral (geralmente de 5 a 7 perguntas) sobre o conhecimento prévio à sessão (por exemplo, qual é a fisiologia e o significado de S3? Qual diagnóstico justifica sua presença em pacientes com falta de ar?). Em seguida, revisam os protocolos de diagnóstico e esclarecem as dúvidas dos alunos que estão iniciando o treinamento de pré-doutorado. O restante do curso consiste em exercícios finais. Inicialmente, os alunos que se preparam para a prática realizam exercícios físicos uns nos outros e no SPI, fornecendo feedback à equipe. Por fim, a SPI apresentou aos alunos um estudo de caso sobre “Mini-OSCE Formativo”. Os alunos trabalharam em duplas para ler a história e fazer inferências sobre as atividades discriminativas realizadas no simulador SPI. Em seguida, com base nos resultados da simulação de física, os alunos de graduação formularam hipóteses e propuseram o diagnóstico mais provável. Após o curso, a equipe SPI-MS4 avaliou cada aluno e realizou uma autoavaliação, identificando áreas para melhoria no próximo treinamento (Tabela 1). O feedback é um elemento fundamental do curso. A SPI e a MS4 fornecem feedback formativo instantâneo durante cada sessão: 1) enquanto os alunos realizam exercícios uns com os outros e no simulador SPI; 2) durante o Mini-OSCE, a SPI foca na mecânica e a MS4 no raciocínio clínico. A SPI e a MS4 também fornecem feedback somativo formal por escrito ao final de cada semestre. Esse feedback formal é inserido na rubrica do sistema online de gestão de educação médica ao final de cada semestre e influencia a nota final.
Estudantes que se preparavam para estágios compartilharam suas impressões sobre a experiência em uma pesquisa realizada pelo Departamento de Avaliação e Pesquisa Educacional da Universidade George Washington. Noventa e sete por cento dos alunos de graduação concordaram totalmente ou parcialmente que o curso de diagnóstico físico foi valioso e incluíram comentários descritivos:
"Acredito que os cursos de diagnóstico físico são a melhor forma de formação médica; por exemplo, quando se ensina a partir da perspectiva de um aluno do quarto ano e de um paciente, o material torna-se relevante e é reforçado pelo que está sendo feito em sala de aula."
“A SPI oferece excelentes conselhos sobre maneiras práticas de realizar procedimentos e também sobre nuances que podem causar desconforto aos pacientes.”
“O SPI e o MS4 funcionam bem juntos e oferecem uma nova perspectiva sobre o ensino, o que é extremamente valioso. O MS4 proporciona uma visão sobre os objetivos do ensino na prática clínica.”
"Gostaria que nos encontrássemos com mais frequência. Esta é a minha parte favorita do curso de prática médica e sinto que termina muito depressa."
Entre os respondentes, 100% dos SPIs (N=16 [100%]) e MS4 (N=44 [77%]) disseram que sua experiência como instrutores do PDX foi positiva; 91% e 93%, respectivamente, dos SPIs e MS4s disseram ter experiência como instrutores do PDX; experiência positiva de trabalho em equipe.
Nossa análise qualitativa das impressões dos alunos do último ano de medicina sobre o que valorizavam em suas experiências como professores resultou nos seguintes temas: 1) Implementação da teoria da aprendizagem de adultos: motivar os alunos e criar um ambiente de aprendizagem seguro; 2) Preparação para o ensino: planejamento da aplicação clínica apropriada, antecipação das perguntas dos alunos e colaboração para encontrar respostas; 3) Modelagem do profissionalismo; 4) Superação das expectativas: chegar cedo e sair tarde; 5) Feedback: priorizar feedback oportuno, significativo, reforçador e construtivo; fornecer aos alunos orientações sobre hábitos de estudo, a melhor forma de concluir os cursos de avaliação física e aconselhamento de carreira.
Os alunos do programa Foundation participam de um exame OSCE final em três partes ao final do semestre de primavera. Para avaliar a eficácia do nosso programa, comparamos o desempenho dos alunos estagiários na componente de física do OSCE antes e depois do lançamento do programa em 2010. Antes de 2010, os médicos do quarto ano de medicina (MS4) ministravam aulas de PDX (Programa de Desenvolvimento de Habilidades Físicas) para alunos de graduação. Com exceção do ano de transição de 2010, comparamos os indicadores do OSCE de primavera para educação física de 2007 a 2009 com os indicadores de 2011 a 2014. O número de alunos participantes do OSCE variou de 170 a 185 por ano: 532 alunos no grupo pré-intervenção e 714 alunos no grupo pós-intervenção.
As notas do OSCE dos exames de primavera de 2007–2009 e 2011–2014 foram somadas e ponderadas pelo tamanho da amostra anual. Utilizaram-se duas amostras para comparar o GPA cumulativo de cada ano do período anterior com o GPA cumulativo do período posterior, por meio de um teste t. O Comitê de Ética em Pesquisa da GW (GW IRB) dispensou este estudo e obteve o consentimento dos alunos para o uso anônimo de seus dados acadêmicos na pesquisa.
A pontuação média do componente de exame físico aumentou significativamente de 83,4 (DP=7,3, n=532) antes do programa para 89,9 (DP=8,6, n=714) após o programa (variação média = 6,5; IC 95%: 5,6 a 7,4; p<0,0001) (Tabela 3). No entanto, como a transição de pessoal docente para não docente coincide com mudanças no currículo, as diferenças nas pontuações do OSCE não podem ser claramente explicadas pela inovação.
O modelo de ensino em equipe SPI-MS4 é uma abordagem inovadora para o ensino de conhecimentos básicos de educação física a estudantes de medicina, preparando-os para o início precoce da prática clínica. Isso proporciona uma alternativa eficaz, contornando as barreiras associadas à participação do professor. Também agrega valor à equipe docente e aos seus alunos em fase pré-clínica: todos se beneficiam do aprendizado conjunto. Os benefícios incluem a exposição dos alunos, antes da prática, a diferentes perspectivas e modelos de colaboração [23]. As perspectivas alternativas inerentes à aprendizagem colaborativa criam um ambiente construtivista [10] no qual esses alunos adquirem conhecimento de duas fontes: 1) cinestésica – desenvolvimento de técnicas precisas de exercícios físicos; 2) sintética – desenvolvimento do raciocínio diagnóstico. Os alunos do quarto ano de medicina também se beneficiam da aprendizagem colaborativa, preparando-os para o futuro trabalho interdisciplinar com profissionais de saúde aliados.
Nosso modelo também inclui os benefícios da aprendizagem entre pares [24]. Os alunos em fase de pré-prática se beneficiam do alinhamento cognitivo, de um ambiente de aprendizagem seguro, da socialização e da modelagem de papéis do MS4 e da “aprendizagem dual” — tanto de sua própria aprendizagem inicial quanto da de outros; eles também demonstram seu desenvolvimento profissional ao ensinar colegas mais jovens e aproveitam as oportunidades oferecidas pelos professores para desenvolver e aprimorar suas habilidades de ensino e avaliação. Além disso, sua experiência docente os prepara para se tornarem educadores eficazes, capacitando-os a utilizar métodos de ensino baseados em evidências.
Lições foram aprendidas durante a implementação deste modelo. Primeiro, é importante reconhecer a complexidade da relação interdisciplinar entre o estudante do último ano de medicina (MS4) e o instrutor de prática avançada (SPI), visto que algumas duplas não compreendem claramente a melhor forma de trabalhar em conjunto. Funções claras, manuais detalhados e workshops em grupo abordam eficazmente essas questões. Segundo, é necessário fornecer treinamento detalhado para otimizar as funções da equipe. Embora ambos os grupos de instrutores devam ser treinados para ensinar, o instrutor de prática avançada também precisa ser treinado em como executar as habilidades de exame que o estudante do último ano de medicina já domina. Terceiro, é necessário um planejamento cuidadoso para acomodar a agenda ocupada do estudante do último ano de medicina e garantir que toda a equipe esteja presente em cada sessão de avaliação física. Quarto, espera-se que novos programas enfrentem alguma resistência por parte do corpo docente e da administração, com fortes argumentos a favor da relação custo-benefício.
Em resumo, o modelo de ensino de diagnóstico físico SPI-MS4 representa uma inovação curricular única e prática, por meio da qual os estudantes de medicina podem aprender com sucesso habilidades físicas com profissionais não médicos cuidadosamente treinados. Considerando que quase todas as faculdades de medicina nos Estados Unidos e muitas faculdades de medicina estrangeiras utilizam pacientes simulados, e que muitas faculdades de medicina possuem programas de interação entre alunos e professores, este modelo tem potencial para uma aplicação mais ampla.
O conjunto de dados para este estudo está disponível com o Dr. Benjamin Blatt, MD, Diretor do Centro de Estudos da GWU. Todos os nossos dados estão apresentados no estudo.
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Data da publicação: 11 de maio de 2024