Assim como muitos países, a Austrália enfrenta um problema crônico de distribuição desigual da força de trabalho na área da saúde, com menos médicos per capita em áreas rurais e uma tendência à alta especialização. O Estágio Clínico Integrado Longitudinal (LIC, na sigla em inglês) é um modelo de educação médica que, em comparação com outros modelos de estágio, tem maior probabilidade de formar médicos que atuam em comunidades rurais, cada vez mais remotas, e na atenção primária à saúde. Embora esses dados quantitativos sejam cruciais, faltam dados específicos do projeto para explicar esse fenômeno.
Para suprir essa lacuna de conhecimento, uma abordagem construtivista fundamentada na teoria qualitativa foi utilizada para determinar como o programa integrado de ensino rural de baixa renda da Universidade Deakin influenciou as decisões de carreira de seus graduados (2011–2020) em termos de especialidade médica e localização geográfica.
Trinta e nove ex-alunos participaram de entrevistas qualitativas. Um modelo de decisão de carreira em áreas rurais de baixa renda foi desenvolvido, sugerindo que uma combinação de fatores pessoais e programáticos, dentro do conceito central de “escolha de participação”, pode influenciar as decisões de carreira geográfica e profissional dos graduados, tanto pessoal quanto simbioticamente. Uma vez integrados à prática, os conceitos de capacidades de design de aprendizagem e treinamento in loco aumentam o engajamento, proporcionando aos participantes a oportunidade de vivenciar e comparar as disciplinas da área da saúde de forma holística.
A estrutura desenvolvida representa os elementos contextuais do programa que são considerados influentes nas decisões de carreira subsequentes dos graduados. Esses elementos, combinados com a declaração de missão do programa, contribuem para o alcance dos objetivos do programa em relação à força de trabalho rural. A transformação ocorreu independentemente de os graduados desejarem participar do programa ou não. A transformação ocorre por meio da reflexão, que desafia ou confirma as noções preconcebidas dos graduados sobre a tomada de decisões de carreira, influenciando, assim, a formação da identidade profissional.
Assim como muitos países, a Austrália enfrenta desequilíbrios persistentes e de longa data na distribuição da força de trabalho na área da saúde [1]. Isso é evidenciado pelo menor número de médicos per capita em áreas rurais e pela tendência de transição da atenção primária para a atenção altamente especializada [2, 3]. Em conjunto, esses fatores impactam negativamente a saúde em áreas rurais, especialmente porque a atenção primária à saúde é fundamental para a força de trabalho nessas comunidades, fornecendo não apenas serviços de atenção primária, mas também atendimento em pronto-socorro e hospitalar [4]. O Estágio Clínico Integrado Longitudinal (LIC, na sigla em inglês) é um modelo de educação médica originalmente desenvolvido para treinar estudantes de medicina em pequenas comunidades rurais e criado para incentivar a prática futura em comunidades semelhantes [5, 6]. Esse ideal é alcançado porque os graduados de LICs rurais têm maior probabilidade do que os graduados de outros programas (incluindo estágios rurais) de trabalhar em comunidades rurais, cada vez mais remotas, e na atenção primária à saúde [7, 8, 9, 10]. A forma como os graduados em medicina fazem escolhas de carreira tem sido descrita como um processo complexo que envolve uma série de fatores internos e externos, como escolhas de estilo de vida e a estrutura do sistema de saúde [11,12,13]. Pouca atenção tem sido dada aos fatores dentro da formação médica de graduação que podem influenciar esse processo de tomada de decisão.
A pedagogia do LIC difere da rotação em blocos tradicional em estrutura e contexto [5, 14, 15, 16]. Os centros rurais de baixa renda estão tipicamente localizados em pequenas comunidades rurais com vínculos clínicos tanto com a atenção primária quanto com hospitais [5]. Um elemento-chave do LIC é o conceito de “continuidade”, que é facilitado pelo acompanhamento longitudinal, permitindo que os alunos desenvolvam relacionamentos de longo prazo com supervisores, equipes de saúde e pacientes [5, 14, 15, 16]. Os alunos do LIC estudam as disciplinas de forma abrangente e paralela, em contraste com as disciplinas sequenciais de tempo limitado que caracterizam as rotações em blocos tradicionais [5, 17].
Embora os dados quantitativos sobre a força de trabalho de profissionais de baixa renda sejam cruciais para avaliar os resultados dos programas, há uma carência de evidências específicas que expliquem por que os graduados de programas de baixa renda em áreas rurais têm maior probabilidade de trabalhar em ambientes rurais e de atenção primária à saúde, em comparação com os graduados de outras áreas da saúde que passaram por outros modelos de estágio [8, 18]. Brown et al. (2021) realizaram uma revisão de escopo sobre a formação da identidade ocupacional em países de baixa renda (urbanos e rurais) e sugeriram que são necessárias mais informações sobre os elementos contextuais que facilitam o trabalho em áreas de baixa renda, a fim de compreender os mecanismos que influenciam as decisões de carreira dos graduados [18]. Além disso, há necessidade de compreender retrospectivamente as escolhas de carreira dos graduados de programas de baixa renda, envolvendo-os após se tornarem médicos qualificados e tomarem decisões profissionais, visto que muitos estudos têm se concentrado nas visões e intenções percebidas por estudantes e médicos recém-formados [11, 18, 19].
Seria interessante estudar como os abrangentes programas rurais da LIC influenciam as decisões de carreira dos graduados em relação à especialidade médica e à localização geográfica. Uma abordagem teórica construtivista foi utilizada para responder às questões de pesquisa e desenvolver um quadro conceitual que descreve os elementos do trabalho da equipe que influenciaram esse processo.
Este é um projeto de teoria construtivista qualitativa. Esta foi identificada como a abordagem de teoria fundamentada mais apropriada porque (i) reconheceu a relação entre pesquisador e participante que formou a base para a coleta de dados, que foi essencialmente coconstruída por ambas as partes; (ii) foi considerada um método apropriado para pesquisa em justiça social, por exemplo, distribuição equitativa de recursos médicos; e (iii) pode explicar um fenômeno como "o que aconteceu" em vez de simplesmente explorá-lo e descrevê-lo [20].
O curso de Medicina (MD) da Universidade Deakin (anteriormente Bacharel em Medicina/Bacharel em Cirurgia) foi oferecido em 2008. O curso de Medicina é um programa de pós-graduação de quatro anos oferecido em áreas urbanas e rurais, principalmente no oeste de Victoria, Austrália. De acordo com o sistema de classificação geográfica Australian Modified Monash Model (MMM), os locais do curso de Medicina incluem MM1 (áreas metropolitanas), MM2 (centros regionais), MM3 (grandes cidades rurais), MM4 (cidades rurais de médio porte) e MM5 (pequenas cidades rurais) [21].
Os dois primeiros anos da fase pré-clínica (fundamentos médicos) foram realizados em Geelong (MM1). No terceiro e quarto anos, os alunos realizam treinamento clínico (prática profissional em medicina) em uma das cinco escolas clínicas em Geelong, Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) ou no programa LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); oficialmente conhecido como Programa IMMERSE (MM 3-5) até 2014 (Fig. 1).
O programa RCCS LIC admite aproximadamente 20 alunos por ano para atuarem na região de Grampians e no sudoeste de Victoria durante o penúltimo (terceiro) ano do curso de Medicina. O processo seletivo é feito por meio de um sistema de preferências, no qual os alunos escolhem uma escola clínica no segundo ano. O programa aceita alunos com diversas preferências, da primeira à quinta. As cidades específicas são então designadas com base na preferência do aluno e em uma entrevista. Os alunos são distribuídos entre as cidades, principalmente em grupos de dois a quatro.
Os alunos trabalham com médicos de clínica geral e serviços locais de saúde rural, tendo um médico de clínica geral como supervisor principal.
Os quatro pesquisadores envolvidos neste estudo vêm de diferentes formações e carreiras, mas compartilham um interesse comum na educação médica e na distribuição equitativa da força de trabalho médica. Ao utilizarmos a teoria construtivista, consideramos nossas formações, experiências, conhecimentos, crenças e interesses para influenciar o desenvolvimento das questões de pesquisa, o processo de entrevista, a análise de dados e a construção da teoria. JB é pesquisador em saúde rural com experiência em pesquisa qualitativa, trabalhando no LIC e residindo em uma área rural da região de atuação do LIC. LF é terapeuta acadêmica e diretora clínica do programa LIC na Universidade Deakin e atua no ensino de alunos do LIC. MB e HB são pesquisadores rurais com experiência na implementação de projetos de pesquisa qualitativa e que residem em áreas rurais como parte de sua formação no LIC.
A reflexividade, a experiência e as habilidades do pesquisador foram utilizadas para interpretar e encontrar significado nesse rico conjunto de dados. Ao longo do processo de coleta e análise de dados, ocorreram discussões frequentes, especialmente entre JB e MB. HB e LF forneceram suporte durante todo o processo e no desenvolvimento de conceitos e teorias avançadas.
Os participantes eram graduados em medicina da Universidade Deakin (2011–2020) que frequentavam o LIC. Um convite para participar do estudo foi enviado pela equipe profissional do RCCS por meio de uma mensagem de texto de recrutamento. Os participantes interessados foram solicitados a clicar em um link de inscrição e fornecer informações detalhadas por meio de um questionário Qualtrics [22], indicando que (i) haviam lido uma declaração em linguagem simples descrevendo o objetivo do estudo e os requisitos para participação e (ii) estavam dispostos a participar da pesquisa. Os participantes foram contatados pelos pesquisadores para agendar um horário adequado para as entrevistas. A localização geográfica do trabalho dos participantes também foi registrada.
O recrutamento dos participantes foi realizado em três etapas: a primeira etapa para graduados de 2017–2020, a segunda etapa para graduados de 2014–2016 e a terceira etapa para graduados de 2011–2013 (Fig. 2). Inicialmente, utilizou-se amostragem intencional para contatar os graduados interessados e garantir a diversidade de funções. Alguns graduados que inicialmente manifestaram interesse em participar do estudo não foram entrevistados por não responderem à solicitação do pesquisador para agendar uma entrevista. O processo de recrutamento em etapas permitiu um processo iterativo de coleta e análise de dados, apoiando a amostragem teórica, o desenvolvimento e o refinamento conceitual e a geração de teoria [20].
Esquema de recrutamento de participantes. Os graduados do LIC participam do Programa Longitudinal Integrado de Estágio Clínico. A amostragem intencional consiste em recrutar uma amostra diversificada de participantes.
As entrevistas foram conduzidas pelos pesquisadores JB e MB. O consentimento verbal foi obtido dos participantes e gravado em áudio antes do início da entrevista. Um guia de entrevista semiestruturado e questionários associados foram inicialmente desenvolvidos para orientar o processo de entrevista (Tabela 1). O manual foi posteriormente revisado e testado por meio da coleta e análise de dados para integrar as linhas de pesquisa ao desenvolvimento teórico. As entrevistas foram realizadas por telefone, gravadas em áudio, transcritas na íntegra e anonimizadas. A duração das entrevistas variou de 20 a 53 minutos, com uma duração média de 33 minutos. Antes da análise dos dados, os participantes receberam cópias das transcrições das entrevistas para que pudessem adicionar ou editar informações.
As transcrições das entrevistas foram carregadas no pacote de software qualitativo QSR NVivo versão 12 (Lumivero) para Windows para complementar a análise de dados [ 23 ]. Os pesquisadores JB e MB ouviram, leram e codificaram cada entrevista individualmente. A escrita de notas é frequentemente usada para registrar pensamentos informais sobre dados, códigos e categorias teóricas [20].
A coleta e a análise de dados ocorrem simultaneamente, com cada processo influenciando o outro. Essa abordagem comparativa constante foi utilizada em todas as etapas da análise de dados. Por exemplo, comparando dados com dados, decompondo e refinando códigos para desenvolver novas direções de pesquisa de acordo com o desenvolvimento da teoria [20]. Os pesquisadores JB e MB se reuniram frequentemente para discutir a codificação inicial e identificar áreas de foco durante o processo iterativo de coleta de dados.
A codificação começou com uma codificação inicial linha por linha, na qual os dados foram “desmembrados” e códigos abertos foram atribuídos para descrever as atividades e os processos associados ao “que estava acontecendo” nos dados. A próxima etapa da codificação é a codificação intermediária, na qual os códigos linha por linha são revisados, comparados, analisados e conceituados em conjunto para determinar quais códigos são analiticamente mais significativos para a classificação dos dados [20]. Finalmente, a codificação teórica ampliada é usada para construir a teoria. Isso envolve discutir e chegar a um consenso sobre as propriedades analíticas da teoria em toda a equipe de pesquisa, garantindo que ela explique claramente o fenômeno.
Os dados demográficos foram coletados por meio de um questionário online quantitativo antes de cada entrevista, para garantir uma ampla gama de participantes e complementar a análise qualitativa. Os dados coletados incluíram: sexo, idade, ano de graduação, origem rural, local de trabalho atual, especialidade médica e local do último ano de estágio clínico.
Os resultados contribuem para o desenvolvimento de um quadro conceitual que ilustra como a baixa renda em áreas rurais influencia as decisões geográficas e de carreira profissional dos graduados.
Trinta e nove graduados de instituições de baixa renda participaram do estudo. Resumidamente, 53,8% dos participantes eram mulheres, 43,6% eram de áreas rurais, 38,5% trabalhavam em áreas rurais e 89,7% haviam concluído uma especialização ou treinamento médico (Tabela 2).
Esta estrutura de decisão de carreira para estudantes de baixa renda em áreas rurais concentra-se nos elementos de um programa de baixa renda em áreas rurais que influenciam as decisões de carreira dos graduados, sugerindo que uma combinação de fatores individuais e do programa, dentro do conceito central de “escolha de participação”, também pode influenciar a localização geográfica dos graduados como decisões de carreira profissional, sejam elas solitárias ou simbióticas (Figura 3). As seguintes descobertas qualitativas descrevem os elementos da estrutura e incluem citações de participantes para ilustrar as implicações.
As atribuições do estágio clínico são feitas por meio de um sistema de preferências, permitindo que os participantes escolham os programas de acordo com suas preferências. Entre aqueles que optaram por participar, havia dois grupos de graduados: os que escolheram participar do programa intencionalmente (autoseleção) e os que não o escolheram, mas foram encaminhados ao RCCS. Isso se reflete nos conceitos de implementação (último grupo) e confirmação (primeiro grupo). Uma vez integrados à prática, os conceitos de habilidades de design de aprendizagem e treinamento in loco aumentam o engajamento, proporcionando aos participantes a oportunidade de vivenciar e comparar as disciplinas da área da saúde de forma holística.
Independentemente do nível de autoseleção, os participantes geralmente avaliaram positivamente a experiência e afirmaram que o LIC foi um ano formativo de aprendizado, que não apenas os introduziu ao ambiente clínico, mas também lhes proporcionou continuidade nos estudos e uma base sólida para suas carreiras. Por meio de uma abordagem integrada na execução do programa, eles aprenderam sobre a vida rural, medicina rural, clínica geral e diversas especialidades médicas.
Alguns participantes relataram que, se não tivessem frequentado o programa e concluído toda a formação numa área metropolitana, nunca teriam pensado ou compreendido como conciliar as suas necessidades pessoais e profissionais numa área rural. Isto leva, em última análise, a uma convergência de fatores pessoais e profissionais, como o tipo de médico que aspiram ser, a comunidade onde desejam exercer a profissão e aspetos do estilo de vida, como o acesso ao meio ambiente e a acessibilidade à vida rural.
Parece-me que se eu tivesse ficado apenas em X [instalação metropolitana] ou algo parecido, provavelmente teríamos permanecido em um só lugar, não acho que nós (os sócios) teríamos feito isso, essa transição (para o trabalho em áreas rurais) não teria sido pressionada (médico residente de clínica geral, prática rural).
A participação no programa oferece uma oportunidade para refletir e confirmar a intenção dos graduados de trabalhar em áreas rurais. Isso geralmente ocorre porque eles cresceram em uma área rural e pretendem realizar um estágio em um local semelhante após a formatura. Para os participantes que inicialmente pretendiam seguir a carreira de clínica geral, também ficou claro que a experiência atendeu às suas expectativas e fortaleceu seu compromisso em seguir essa trajetória.
Estar em Long Island City (LIC) apenas solidificou o que eu já considerava minha preferência e realmente selou a minha decisão. Nem sequer pensei em me candidatar a uma vaga na região metropolitana durante meu ano de estágio, nem cogitei trabalhar na região metropolitana (como psiquiatra em uma clínica rural).
Para outros, a participação confirmou que a vida/saúde rural não atendia às suas necessidades pessoais e profissionais. Os desafios individuais causam distanciamento da família e dos amigos, bem como dificuldade de acesso a serviços como educação e saúde. Eles consideravam a frequência de plantões realizados por médicos rurais como um fator que desestimulava a carreira.
Meu gerente municipal está sempre em contato. Portanto, acho que esse estilo de vida não é adequado para mim (médico de clínica geral em uma clínica da capital).
As oportunidades de planejamento de estudos e a estrutura de aprendizagem dos alunos influenciam as decisões de carreira. Os elementos centrais da continuidade e integração do LIC proporcionam aos participantes autonomia e uma gama de oportunidades para participar ativamente no cuidado ao paciente, desenvolver habilidades e facilitar a descoberta e a comparação de tipos de prática médica em tempo real que sejam compatíveis com suas necessidades pessoais e profissionais.
Como os temas médicos do curso são ensinados de forma abrangente, os participantes têm um alto grau de autonomia e podem se autoguiar e encontrar suas próprias oportunidades de aprendizado. A autonomia dos participantes cresce ao longo do ano, à medida que adquirem uma compreensão inata e se sentem seguros dentro da estrutura do programa, desenvolvendo a capacidade de se envolver em uma profunda autoexploração em diversos contextos clínicos. Isso permitiu que os participantes comparassem as disciplinas médicas em tempo real, refletindo sua atração por áreas clínicas específicas que muitas vezes acabam escolhendo como especialidade.
Na RCCS, você tem contato com essas áreas de estudo mais cedo e, assim, consegue mais tempo para se concentrar nos assuntos que realmente te interessam. É claro que os estudantes da região metropolitana não têm a mesma flexibilidade para escolher o horário e o local de estudo. Aliás, eu vou ao hospital todos os dias… o que significa que posso passar mais tempo no pronto-socorro, mais tempo no centro cirúrgico e fazer o que mais me interessa (anestesiologia, prática em áreas rurais).
A estrutura do programa permite que os alunos atendam pacientes com casos indiferenciados, ao mesmo tempo que oferece um nível seguro de autonomia para obterem a história clínica, desenvolverem o raciocínio clínico e apresentarem um diagnóstico diferencial e um plano de tratamento ao médico. Essa autonomia contrasta com o retorno ao rodízio em bloco no quarto ano, quando se percebe que há menos oportunidades de influenciar pacientes com casos indiferenciados e que há um retorno ao papel de supervisão. Por exemplo, um aluno observou que, se sua única experiência clínica em clínica geral tivesse sido um rodízio de tempo limitado no quarto ano, que ele descreveu como observador, não teria compreendido a amplitude da clínica geral e sugeriu buscar treinamento em outra especialidade.
E eu não tive uma boa experiência (rodízio em consultórios de clínica geral). Então, sinto que se essa tivesse sido minha única experiência em clínica geral, talvez minha escolha de carreira tivesse sido diferente... Sinto que é uma perda de tempo, já que estou apenas observando (clínica geral, consultório rural) como é esse ambiente de trabalho.
O acompanhamento longitudinal permite que os participantes desenvolvam relacionamentos contínuos com médicos que atuam como mentores e modelos a seguir. Os participantes buscaram ativamente esses médicos e passaram longos períodos com eles por diversos motivos, como o tempo e o apoio oferecidos, o aprimoramento de suas habilidades, a disponibilidade, a admiração por seu modelo de prática e sua personalidade e valores. A compatibilidade consigo mesmo ou com outros também foi um fator importante. O desejo de se desenvolver também contribuiu para o sucesso do programa. Os modelos/mentores não eram apenas participantes designados sob a supervisão de um médico de família líder, mas também representantes de diversas especialidades médicas, incluindo clínicos gerais, cirurgiões e anestesistas.
Há vários fatores. Estou no ponto X (localização em Long Island City). Havia um anestesiologista que era indiretamente responsável pela UTI; acho que ele cuidava da UTI no hospital X (rural) e tinha uma postura calma. A maioria dos anestesiologistas que conheci tinha uma atitude calma em relação à maioria das coisas. Foi essa atitude imperturbável que realmente me impressionou. (anestesiologista, médico da cidade)
Uma compreensão realista da intersecção entre a vida profissional e pessoal dos médicos foi descrita como uma valiosa perspectiva sobre seus estilos de vida e acreditava-se que incentivava os participantes a seguirem caminhos semelhantes. Há também uma idealização da vida do médico, derivada das atividades sociais do lar.
Ao longo do ano, os participantes desenvolvem habilidades clínicas, pessoais e profissionais por meio de oportunidades de aprendizado prático proporcionadas pelos relacionamentos estabelecidos com médicos, pacientes e equipe de saúde. O desenvolvimento dessas habilidades clínicas e de comunicação geralmente envolve uma área clínica específica, como clínica médica ou anestesiologia. Por exemplo, em muitos casos, anestesiologistas e anestesiologistas gerais recém-formados descreveram o desenvolvimento de suas habilidades básicas na área durante o ano de estágio supervisionado, bem como a autoconfiança que desenvolveram quando suas habilidades mais avançadas foram reconhecidas e valorizadas. Esse sentimento será fortalecido com treinamentos subsequentes, e haverá oportunidades para desenvolvimento adicional.
É muito legal. Tenho que fazer intubações, anestesia raquidiana, etc., e depois do ano que vem vou completar a reabilitação… o treinamento em anestesiologia. Serei anestesista geral e acho que essa foi a melhor parte da minha experiência trabalhando lá (programa LIC) (residente de anestesiologia geral, trabalhando em uma área rural).
O treinamento presencial ou as condições do projeto foram descritos como fatores que impactaram as decisões de carreira dos participantes. Os locais de trabalho foram descritos como uma combinação de ambientes rurais, consultórios de clínica geral, hospitais rurais e ambientes clínicos específicos (como centros cirúrgicos). Conceitos relacionados ao local, incluindo senso de comunidade, conforto ambiental e tipo de exposição clínica, influenciaram as decisões dos participantes de trabalhar em áreas rurais e/ou em consultórios de clínica geral.
O senso de comunidade influenciou a decisão dos participantes de continuarem na clínica geral. O atrativo da clínica geral como profissão reside no ambiente amigável e com hierarquia mínima, onde os participantes podem interagir e observar médicos e clínicos gerais que demonstram prazer e satisfação com o trabalho.
Os participantes também reconheceram a importância de construir relacionamentos com a comunidade de pacientes. A satisfação pessoal e profissional é alcançada ao conhecer os pacientes e desenvolver relacionamentos contínuos ao longo do tempo, à medida que eles seguem seu percurso, às vezes apenas na clínica geral, mas frequentemente em diversos contextos clínicos. Isso contrasta com preferências menos favoráveis por cuidados episódicos, como em departamentos de emergência, onde pode não haver um ciclo completo de acompanhamento dos resultados do paciente.
Então, você realmente conhece seus pacientes, e eu acho que, na verdade, provavelmente o que eu mais amo em ser clínico geral é o relacionamento contínuo que você tem com seus pacientes... e construir esse relacionamento com eles, e às vezes em hospitais e outras especialidades, você pode... vê-los uma ou duas vezes, e muitas vezes nunca mais os vê (clínica geral, clínica metropolitana).
A exposição à prática geral e a participação em consultas paralelas proporcionaram aos participantes uma compreensão da abrangência da medicina tradicional chinesa na prática geral, especialmente na prática geral em áreas rurais. Antes de se tornarem médicos residentes, alguns participantes pensaram em seguir a carreira de medicina geral, mas muitos dos que posteriormente se tornaram médicos de família disseram que inicialmente não tinham certeza se a especialidade era a escolha certa para eles, sentindo que o quadro clínico de alta complexidade era menos frequente e, portanto, incapaz de sustentar seu interesse profissional a longo prazo.
Tendo realizado estágio em clínica geral durante o meu período de imersão como estudante, acho que foi o meu primeiro contato com uma ampla gama de médicos de clínica geral e pensei em como alguns pacientes eram desafiadores, na variedade de pacientes e em como os médicos de clínica geral podem ser interessantes (capital practice).
Data da publicação: 31 de julho de 2024