resumo
O Conselho Europeu de Renascitação (ERC) e a Sociedade Europeia de Medicina Críticos (ESICM) colaboraram para desenvolver essas diretrizes de atendimento pós-ressecitação para adultos, de acordo com o consenso internacional de 2020 sobre ciência e tratamento da RCP. Os tópicos abordados incluem síndrome da parada pós-cardíaca, diagnóstico de causas de parada cardíaca, controle de oxigênio e ventilação, infusão coronariana, monitoramento e manejo hemodinâmico, controle de crises, controle de temperatura, gerenciamento geral de terapia intensiva, prognóstico, resultados a longo prazo, reabilitação e doação de órgãos.
Palavras -chave: parada cardíaca, cuidados de ressuscitação pós -operatória, previsão, diretrizes
Introdução e escopo
Em 2015, o Conselho Europeu de Renascitação (ERC) e a Sociedade Europeia de Medicina Críticos (ESICM) colaboraram para desenvolver as primeiras diretrizes conjuntas de cuidados pós-ressecitação, publicados em ressuscitação e medicina de cuidados intensivos. Essas diretrizes de cuidados pós-ressuscitação foram amplamente atualizadas em 2020 e incorporam ciências publicadas desde 2015. Os tópicos abordados incluem síndrome de parada pós-cardíaca, controle de oxigênio e ventilação, alvos hemodinâmicos, infusão coronária, gerenciamento de temperatura direcionado, controle de apreensão, prognóstico, reabilitação e e reabilitação e Resultados de longo prazo (Figura 1).
Resumo das grandes mudanças
Cuidados imediatos pós-ressuscitação:
• O tratamento pós-ressuscitação começa imediatamente após o ROSC sustentado (recuperação da circulação espontânea), independentemente da localização (Figura 1).
• Para parada cardíaca fora do hospital, considere fazer um centro de parada cardíaca. Diagnosticar a causa da parada cardíaca.
• Se houver evidência clínica (por exemplo, instabilidade hemodinâmica) ou ECG de isquemia do miocárdio, a angiografia coronariana será realizada primeiro. Se a angiografia coronariana não identificar a lesão causadora, a envembografia de TC e/ou a angiografia pulmonar de TC são realizadas.
• A identificação precoce de distúrbios respiratórios ou neurológicos pode ser feita realizando tomografias do cérebro e peito durante a hospitalização, antes ou depois da angiografia coronariana (ver reperfusão coronariana).
• Realizar a TC do cérebro e/ou angiografia dos pulmões, se houver sinais ou sintomas sugestivos de uma causa neurológica ou respiratória antes da asystol (por exemplo, dor de cabeça, epilepsia ou déficits neurológicos, falta de ar ou hipoxemia documentada em pacientes com pacientes com condições respiratórias conhecidas).
1. Vias aéreas e respiração
O gerenciamento das vias aéreas após a circulação espontânea foi restaurado
• O suporte das vias aéreas e ventilatórios deve ser continuado após a recuperação da circulação espontânea (ROSC).
• Pacientes que tiveram parada cardíaca transitória, retorno imediato à função cerebral normal e respiração normal podem não exigir intubação endotraqueal, mas devem receber oxigênio através de uma máscara se sua saturação arterial de oxigênio for inferior a 94%.
• A intubação endotraqueal deve ser realizada em pacientes que permanecem em coma após ROSC, ou para pacientes com outras indicações clínicas de sedação e ventilação mecânica, se a intubação endotraqueal não for realizada durante a RCP.
• A intubação endotraqueal deve ser realizada por um operador experiente com uma alta taxa de sucesso.
• A colocação correta do tubo endotraqueal deve ser confirmada por uma capnografia da forma de onda.
• Na ausência de intubadores endotraqueais experientes, é razoável inserir uma via aérea supragloática (SGA) ou manter as vias aéreas usando técnicas básicas até que um intubador qualificado esteja disponível.
Controle de oxigênio
• Após o ROSC, 100% (ou oxigênio ou máximo disponível) é usado até que a saturação arterial de oxigênio ou a pressão parcial arterial do oxigênio possa ser medida de forma confiável.
• Uma vez que a saturação arterial de oxigênio possa ser medida de maneira confiável ou o valor arterial do gás sanguíneo pode ser obtido, o oxigênio inspirado é titulado para obter uma saturação arterial de oxigênio de 94-98% ou uma pressão parcial arterial de oxigênio (PAO2) de 10 a 13 KPa ou 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kpa 或 60 mmhg)。
• Evite hiperxemia após ROSC.
Controle de ventilação
• Obtenha gases sanguíneos arteriais e use o monitoramento de CO2 da maré final em pacientes ventilados mecanicamente.
• Para pacientes que necessitam de ventilação mecânica após ROSC, ajuste a ventilação para atingir uma pressão parcial arterial normal de dióxido de carbono (Paco2) de 4,5 a 6,0 kPa ou 35 a 45 mmHg.
• O PACO2 é frequentemente monitorado em pacientes tratados com gerenciamento de temperatura direcionado (TTM) porque pode ocorrer hipocapnia.
• Os valores de gás sanguíneo são sempre medidos usando métodos de correção de temperatura ou não temperatura durante TTM e baixas temperaturas.
• Adote uma estratégia de ventilação protetora pulmonar para obter um volume de maré de 6-8 ml/kg de peso corporal ideal.
2. Circulação coronariana
Reperfusão
• Pacientes adultos com ROSC após suspeita de parada cardíaca e elevação do segmento ST no ECG devem sofrer avaliação do laboratório de cateterismo cardíaco urgente (a ICP deve ser realizada imediatamente se indicada).
• A avaliação do laboratório de cateterismo cardíaco urgente deve ser considerado em pacientes com ROSC que têm uma parada cardíaca fora do hospital (OHCA) sem elevação do segmento ST no ECG e estima-se que tenha uma alta probabilidade de oclusão da artéria coronária aguda (por exemplo,, por exemplo, pacientes hemodinâmicos e/ou eletricamente instáveis).
Monitoramento e gerenciamento hemodinâmicos
• O monitoramento contínuo da pressão arterial através do ducto arterioso deve ser realizado em todos os pacientes, e o monitoramento do débito cardíaco é razoável em pacientes hemodinamicamente instáveis.
• Realize um ecocardiograma o mais cedo (o mais rápido possível) em todos os pacientes para identificar quaisquer condições cardíacas subjacentes e quantificar o grau de disfunção miocárdica.
• Evite hipotensão (<65 mmHg). Pressão arterial média do alvo (MAP) para obter saída de urina adequada (> 0,5 ml/kg*h e lactato normal ou reduzido (Figura 2).
• A bradicardia pode ser deixada sem tratamento durante o TTM a 33 ° C se a pressão arterial, lactato, scvo2 ou svo2 for suficiente. Caso contrário, considere aumentar a temperatura alvo, mas não superior a 36 ° C.
• Perfusão de manutenção com fluidos, noradrenalina e/ou indicutamina, dependendo da necessidade de volume intravascular, vasoconstrição ou contração muscular no paciente individual.
• Evite hipocalemia, que está associada a arritmias ventriculares.
• Se a ressuscitação fluida, a contração muscular e a terapia vasoativa são inadequadas, suporte circulatório mecânico (por exemplo, bomba de balão intra-aórtica, dispositivo de assistência ventricular esquerda ou oxigenação da membrana extracorpórea arteriovenosa) pode ser considerada para o tratamento de um choque cardiogênico persistente devido à esquerda falha ventricular. Dispositivos de assistência ventricular esquerda ou oxigenação endovascular extracorpórea também devem ser considerados em pacientes com síndrome coronariana aguda hemodinamicamente instável (SCA) e taquicardia ventricular recorrente (TV) ou fibrilação ventricular (VF), apesar das opções ideais de tratamento.
3. Função motora (otimizar a recuperação neurológica)
Controle convulsões
• Recomendamos o uso de eletroencefalograma (EEG) para diagnosticar eletroespasmas em pacientes com convulsões clínicas e monitorar a resposta ao tratamento.
• Para tratar convulsões após parada cardíaca, sugerimos levetiracetam ou valproato de sódio como medicamentos antiepiléticos de primeira linha, além de medicamentos sedativos.
• Recomendamos não usar profilaxia de convulsão de rotina em pacientes após parada cardíaca.
Controle de temperatura
• Para adultos que não respondem ao OHCA ou à parada cardíaca hospitalar (qualquer ritmo cardíaco inicial), sugerimos o gerenciamento de temperatura direcionado (TTM).
• Mantenha a temperatura alvo em um valor constante entre 32 e 36 ° C por pelo menos 24 horas.
• Para pacientes que permanecem em coma, evite febre (> 37,7 ° C) por pelo menos 72 horas após o ROSC.
• Não use solução fria intravenosa pré -hospitalar para diminuir a temperatura corporal. Gerenciamento geral de terapia intensiva-uso de sedativos e opióides de ação curta.
• O uso rotineiro de medicamentos para bloqueio neuromuscular é evitado em pacientes com TTM, mas pode ser considerado em casos de calafrios graves durante o TTM.
• A profilaxia da úlcera por estresse é rotineiramente fornecida aos pacientes com parada cardíaca.
• Prevenção de trombose venosa profunda.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/L （<70 mg/dl）。。
• Inicie os alimentos enteral de baixa taxa (alimentação nutricional) durante o TTM e aumente após o reejamento, se necessário. Se um TTM de 36 ° C for usado como temperatura alvo, a taxa de alimentação enteral poderá aumentar anteriormente durante o TTM.
• Não recomendamos o uso rotineiro de antibióticos profiláticos.
4. Previsão convencional
Diretrizes gerais
• Não recomendamos antibióticos profiláticos para pacientes que estão inconscientes após a ressuscitação de parada cardíaca, e o neuroprognóstico deve ser realizado por exame clínico, eletrofisiologia, biomarcadores e imagens, para informar os dendentes do paciente e para ajudar clínicos com o objetivo de tratamento com base no paciente do paciente chances de alcançar a recuperação neurológica significativa (Figura 3).
• Nenhum preditor único é 100% preciso. Portanto, recomendamos uma estratégia multimodal de previsão neural.
• Ao prever maus resultados neurológicos, é necessária alta especificidade e precisão para evitar previsões falsas pessimistas.
• O exame neurológico clínico é essencial para o prognóstico. Para evitar previsões erroneamente pessimistas, os médicos devem evitar possíveis confusão de resultados de testes que podem ser confusos por sedativos e outros medicamentos.
• O exame clínico diário é defendido quando os pacientes são tratados com TTM, mas a avaliação prognóstica final deve ser realizada após o renovação.
• Os médicos devem estar cientes do risco de viés de profecia auto-induzido, que ocorre quando os resultados dos testes de índice que prevêem maus resultados são usados nas decisões de tratamento, particularmente no que diz respeito às terapias que sustentam a vida.
• O objetivo do teste do índice de neuroprognóstico é avaliar a gravidade da lesão cerebral hipóxica-isquêmica. O neuroprognóstico é um dos vários aspectos a serem considerados ao discutir o potencial de recuperação de um indivíduo.
Previsão de vários modelos
• Comece a avaliação prognóstica com um exame clínico preciso, realizado somente após os principais fatores de confusão (por exemplo, sedação residual, hipotermia) foram excluídos (Figura 4)
• Na ausência de fatores de confusão, é provável que pacientes comatose com ROSC ≥ m≤3 em 72 horas tenham resultados ruins se dois ou mais dos seguintes preditores estiverem presentes: nenhum reflexo de córnea pupilar a ≥ 72 h, ausência bilateral de N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de alto grau> 24 h, enolase neuronal específica (NSE)> 60 μg/L por 48 h e/ou 72 h, mioclonia do estado ≤ 72 h ou TC do cérebro difuso, ressonância magnética e lesão hipóxica extensa. A maioria desses sinais pode ser registrada antes de 72 h de ROSC; No entanto, seus resultados serão avaliados apenas no momento da avaliação prognóstica clínica.
Exame clínico
• O exame clínico é suscetível à interferência de sedativos, opióides ou relaxantes musculares. A possível confusão por sedação residual deve sempre ser considerada e descartada.
• Para pacientes que permanecem em coma 72 horas ou mais tarde após a ROSC, os seguintes testes podem prever um pior prognóstico neurológico.
• Em pacientes que permanecem em coma 72 horas ou mais tarde após a ROSC, os seguintes testes podem prever resultados neurológicos adversos:
- Ausência de reflexos de luz pupilares padrão bilaterais
- Pupilometria quantitativa
- perda de reflexo da córnea em ambos os lados
- Mioclonia dentro de 96 horas, especialmente mioclonia estadual dentro de 72 horas
Também recomendamos registrar um EEG na presença de tiques mioclônicos, a fim de detectar qualquer atividade epileptiforme associada ou identificar sinais de EEG, como resposta ou continuidade de fundo, sugerindo potencial de recuperação neurológica.
neurofisiologia
• O EEG (eletroencefalograma) é realizado em pacientes que perdem a consciência após a parada cardíaca.
• Padrões altamente malignos de EEG incluem antecedentes de supressão com ou sem descargas periódicas e supressão de explosão. Recomendamos o uso desses padrões de EEG como um indicador de mau prognóstico após o final do TTM e após a sedação.
• A presença de crises definidas no EEG nas primeiras 72 horas após a ROSC é um indicador de mau prognóstico.
• A falta de resposta de fundo no EEG é um indicador de mau prognóstico após parada cardíaca.
• A perda bilateral induzida por somatossensorial do potencial cortical de N20 é um indicador de mau prognóstico após parada cardíaca.
• Os resultados dos potenciais evocados por EEG e somatossensorial (SSEP) são frequentemente considerados no contexto do exame clínico e outros exames. Os medicamentos para bloqueio neuromuscular devem ser considerados quando o SSEP é realizado.
Biomarcadores
• Use uma variedade de medições de NSE em combinação com outros métodos para prever resultados após a parada cardíaca. Valores elevados de 24 a 48 horas ou 72 horas, combinados com altos valores de 48 a 72 horas, indicam um prognóstico ruim.
Imagem
• Use estudos de imagem cerebral para prever resultados neurológicos ruins após parada cardíaca em combinação com outros preditores em centros com experiência de pesquisa relevante.
• A presença de edema cerebral generalizado, manifestado por uma redução acentuada na razão cinza/branca na TC do cérebro, ou limitação generalizada de difusão na ressonância magnética cerebral, prevê um mau prognóstico neurológico após a parada cardíaca.
• Os achados da imagem são frequentemente considerados em combinação com outros métodos para prever o prognóstico neurológico.
5. Pare o tratamento de sustentação da vida
• Discussão separada da avaliação do prognóstico da retirada e recuperação neurológica da terapia de sustentação da vida (WLST); A decisão de WLST deve levar em consideração aspectos que não sejam lesões cerebrais, como idade, comorbidade, função de órgão sistêmico e seleção de pacientes.
Alocar tempo adequado para comunicação, prognóstico a longo prazo após parada cardíaca
O nível de tratamento dentro da equipe determina e • conduz avaliações funcionais físicas e não relativas com parentes. Detecção precoce de necessidades de reabilitação para deficiências físicas antes da alta e prestação de serviços de reabilitação quando necessário. (Figura 5).
• Organizar visitas de acompanhamento para todos os sobreviventes de parada cardíaca dentro de 3 meses após a alta, incluindo o seguinte:
- 1. Criação de problemas cognitivos.
2. Tela para problemas de humor e fadiga.
3. Forneça informações e apoio a sobreviventes e famílias.
6. Doação de órgãos
• Todas as decisões sobre doação de órgãos devem cumprir os requisitos legais e éticos locais.
• A doação de órgãos deve ser considerada para aqueles que atendem a ROSC e atendem aos critérios para a morte neurológica (Figura 6).
• Em pacientes comatologicamente ventilados que não atendem aos critérios de morte neurológica, a doação de órgãos deve ser considerada no momento da parada circulatória se for tomada a decisão de iniciar o tratamento no final da vida e interromper o suporte à vida.
Hora de postagem: Jul-26-2024