resumo
O Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) e a Sociedade Europeia de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) colaboraram no desenvolvimento destas diretrizes de cuidados pós-ressuscitação para adultos, em consonância com o Consenso Internacional de 2020 sobre a Ciência e o Tratamento da RCP. Os tópicos abordados incluem síndrome pós-parada cardíaca, diagnóstico das causas da parada cardíaca, controle de oxigênio e ventilação, infusão coronária, monitorização e manejo hemodinâmico, controle de convulsões, controle da temperatura, manejo geral em terapia intensiva, prognóstico, desfechos a longo prazo, reabilitação e doação de órgãos.
Palavras-chave: Parada cardíaca, cuidados de ressuscitação pós-operatória, previsão, diretrizes
Introdução e escopo
Em 2015, o Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC) e a Sociedade Europeia de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) colaboraram para desenvolver as primeiras diretrizes conjuntas de cuidados pós-ressuscitação, que foram publicadas na revista Resuscitation and Critical Care Medicine. Essas diretrizes de cuidados pós-ressuscitação foram amplamente atualizadas em 2020 e incorporam dados científicos publicados desde 2015. Os tópicos abordados incluem síndrome pós-parada cardíaca, controle de oxigênio e ventilação, metas hemodinâmicas, infusão coronária, controle direcionado da temperatura, controle de convulsões, prognóstico, reabilitação e desfechos a longo prazo (Figura 1).
Resumo das principais alterações
Cuidados imediatos após a reanimação:
• O tratamento pós-ressuscitação começa imediatamente após o retorno sustentado da circulação espontânea (RCE), independentemente da localização (Figura 1).
• Em caso de parada cardiorrespiratória extra-hospitalar, considere a possibilidade de ir a um centro de parada cardiorrespiratória. Diagnostique a causa da parada cardiorrespiratória.
• Se houver evidência clínica (p. ex., instabilidade hemodinâmica) ou eletrocardiográfica de isquemia miocárdica, realiza-se primeiro uma angiografia coronária. Caso a angiografia coronária não identifique a lesão causadora, realizam-se encefalografia por TC e/ou angiotomografia pulmonar.
• A identificação precoce de distúrbios respiratórios ou neurológicos pode ser feita através da realização de tomografias computadorizadas do cérebro e do tórax durante a hospitalização, antes ou depois da angiografia coronária (ver Reperfusão Coronária).
• Realizar tomografia computadorizada do cérebro e/ou angiografia pulmonar se houver sinais ou sintomas sugestivos de causa neurológica ou respiratória antes da assistolia (por exemplo, cefaleia, epilepsia ou déficits neurológicos, falta de ar ou hipoxemia documentados em pacientes com doenças respiratórias conhecidas).
1. Vias aéreas e respiração
Manejo das vias aéreas após o restabelecimento da circulação espontânea
• O suporte ventilatório e das vias aéreas deve ser mantido após a recuperação da circulação espontânea (RCE).
• Pacientes que sofreram parada cardíaca transitória, com retorno imediato à função cerebral normal e respiração normal, podem não necessitar de intubação endotraqueal, mas devem receber oxigênio por meio de máscara se a saturação arterial de oxigênio for inferior a 94%.
• A intubação endotraqueal deve ser realizada em pacientes que permanecem em coma após o retorno da circulação espontânea (RCE), ou em pacientes com outras indicações clínicas para sedação e ventilação mecânica, caso a intubação endotraqueal não seja realizada durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
• A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente com alta taxa de sucesso.
• O posicionamento correto do tubo endotraqueal deve ser confirmado por meio de capnografia de onda.
• Na ausência de profissionais experientes em intubação endotraqueal, é razoável inserir uma via aérea supraglótica (VAS) ou manter a via aérea utilizando técnicas básicas até que um profissional qualificado esteja disponível.
Controle de oxigênio
• Após o retorno da circulação espontânea (RCE), utiliza-se oxigênio a 100% (ou na concentração máxima disponível) até que a saturação arterial de oxigênio ou a pressão parcial arterial de oxigênio possam ser medidas de forma confiável.
• Assim que a saturação arterial de oxigênio puder ser medida de forma confiável ou o valor do gás sanguíneo arterial puder ser obtido, o oxigênio inspirado é titulado para atingir uma saturação arterial de oxigênio de 94-98% ou uma pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) de 10 a 13 kPa ou 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa ou 60 mmHg)。
• Evitar hiperxemia após o retorno da circulação espontânea (RCE).
Controle de ventilação
• Obtenha gases sanguíneos arteriais e utilize a monitorização do CO2 expirado em pacientes com ventilação mecânica.
• Para pacientes que necessitam de ventilação mecânica após o retorno da circulação espontânea (RCE), ajuste a ventilação para atingir uma pressão parcial arterial normal de dióxido de carbono (PaCO2) de 4,5 a 6,0 kPa ou 35 a 45 mmHg.
• A PaCO2 é monitorizada frequentemente em pacientes tratados com controle direcionado da temperatura (CDT), pois pode ocorrer hipocapnia.
• Os valores dos gases sanguíneos são sempre medidos utilizando métodos com ou sem correção de temperatura durante a hipotermia terapêutica e em baixas temperaturas.
• Adote uma estratégia de ventilação protetora pulmonar para atingir um volume corrente de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal.
2. Circulação coronária
Reperfusão
• Pacientes adultos com retorno da circulação espontânea (RCE) após suspeita de parada cardíaca e elevação do segmento ST no ECG devem ser submetidos a avaliação urgente em laboratório de cateterismo cardíaco (a intervenção coronária percutânea [ICP] deve ser realizada imediatamente, se indicada).
• A avaliação urgente por cateterismo cardíaco deve ser considerada em pacientes com retorno da circulação espontânea (RCE) que sofreram parada cardiorrespiratória extra-hospitalar (PCR) sem elevação do segmento ST no ECG e que apresentam alta probabilidade estimada de oclusão aguda da artéria coronária (por exemplo, pacientes hemodinamicamente e/ou eletricamente instáveis).
Monitorização e gestão hemodinâmica
• A monitorização contínua da pressão arterial através do ducto arterioso deve ser realizada em todos os pacientes, e a monitorização do débito cardíaco é razoável em pacientes hemodinamicamente instáveis.
• Realizar um ecocardiograma o mais cedo possível em todos os pacientes para identificar quaisquer doenças cardíacas subjacentes e quantificar o grau de disfunção miocárdica.
• Evitar hipotensão (< 65 mmHg). Atingir uma pressão arterial média (PAM) adequada para alcançar débito urinário suficiente (> 0,5 mL/kg*h) e lactato normal ou reduzido (Figura 2).
• A bradicardia pode ser deixada sem tratamento durante a hipotermia terapêutica a 33 °C se a pressão arterial, o lactato, a ScvO2 ou a SvO2 forem suficientes. Caso contrário, considere aumentar a temperatura alvo, mas não acima de 36 °C.
• Perfusão de manutenção com fluidos, norepinefrina e/ou dobutamina, dependendo da necessidade de volume intravascular, vasoconstrição ou contração muscular em cada paciente.
• Evite a hipocalemia, que está associada a arritmias ventriculares.
• Se a reposição volêmica, a contração muscular e a terapia vasoativa forem inadequadas, o suporte circulatório mecânico (por exemplo, balão intra-aórtico, dispositivo de assistência ventricular esquerda ou oxigenação por membrana extracorpórea arteriovenosa) pode ser considerado para o tratamento do choque cardiogênico persistente devido à insuficiência ventricular esquerda. Dispositivos de assistência ventricular esquerda ou oxigenação endovascular extracorpórea também devem ser considerados em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) hemodinamicamente instável e taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV) recorrentes, apesar das opções de tratamento otimizadas.
3. Função motora (otimizar a recuperação neurológica)
Controlar convulsões
• Recomendamos o uso do eletroencefalograma (EEG) para diagnosticar espasmos elétricos em pacientes com convulsões clínicas e para monitorar a resposta ao tratamento.
• Para tratar convulsões após parada cardíaca, sugerimos levetiracetam ou valproato de sódio como medicamentos antiepilépticos de primeira linha, além de medicamentos sedativos.
• Recomendamos não utilizar profilaxia anticonvulsivante de rotina em pacientes após parada cardíaca.
Controle de temperatura
• Para adultos que não respondem à PCR extra-hospitalar ou à parada cardíaca intra-hospitalar (qualquer ritmo cardíaco inicial), sugerimos o controle direcionado da temperatura (CDT).
• Mantenha a temperatura alvo constante entre 32 e 36 °C por pelo menos 24 horas.
• Para pacientes que permanecem em coma, evite febre (acima de 37,7°C) por pelo menos 72 horas após o retorno da circulação espontânea (RCE).
• Não utilize solução intravenosa fria pré-hospitalar para baixar a temperatura corporal. Manejo geral em terapia intensiva – Uso de sedativos e opioides de curta duração.
• O uso rotineiro de bloqueadores neuromusculares deve ser evitado em pacientes submetidos à hipotermia terapêutica, mas pode ser considerado em casos de calafrios intensos durante a hipotermia terapêutica.
• A profilaxia da úlcera de estresse é administrada rotineiramente a pacientes com parada cardíaca.
• Prevenção da trombose venosa profunda.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL）。
• Inicie a alimentação enteral em baixa velocidade (alimentação nutricional) durante a hipotermia terapêutica e aumente a velocidade após o reaquecimento, se necessário. Se uma temperatura alvo de 36 °C for utilizada, a velocidade de alimentação enteral pode ser aumentada mais cedo durante a hipotermia terapêutica.
• Não recomendamos o uso rotineiro de antibióticos profiláticos.
4. Previsão convencional
Diretrizes gerais
• Não recomendamos antibióticos profiláticos para pacientes inconscientes após ressuscitação de parada cardíaca, e o neuroprognóstico deve ser realizado por meio de exame clínico, eletrofisiologia, biomarcadores e exames de imagem, tanto para informar os familiares do paciente quanto para ajudar os médicos a direcionar o tratamento com base nas chances de o paciente alcançar uma recuperação neurológica significativa (Figura 3).
• Nenhum preditor isolado é 100% preciso. Portanto, recomendamos uma estratégia de predição neural multimodal.
• Ao prever desfechos neurológicos desfavoráveis, são necessários alta especificidade e precisão para evitar previsões pessimistas falsas.
• O exame neurológico clínico é essencial para o prognóstico. Para evitar previsões pessimistas errôneas, os médicos devem evitar possíveis fatores de confusão nos resultados dos exames, que podem ser afetados por sedativos e outros medicamentos.
• Recomenda-se o exame clínico diário quando os pacientes são tratados com hipotermia terapêutica, mas a avaliação prognóstica final deve ser realizada após o reaquecimento.
• Os médicos devem estar cientes do risco de viés de profecia autoinduzida, que ocorre quando os resultados de testes índice que preveem desfechos desfavoráveis são usados em decisões de tratamento, particularmente no que diz respeito a terapias de suporte à vida.
• O objetivo do teste do Índice de Neuroprognóstico é avaliar a gravidade da lesão cerebral hipóxico-isquêmica. O neuroprognóstico é um dos vários aspectos a serem considerados ao discutir o potencial de recuperação de um indivíduo.
Previsão multimodelo
• Inicie a avaliação prognóstica com um exame clínico preciso, realizado somente após a exclusão de importantes fatores de confusão (por exemplo, sedação residual, hipotermia) (Figura 4).
• Na ausência de fatores de confusão, pacientes em coma com retorno da circulação espontânea (RCE) ≥ M≤3 em 72 horas provavelmente terão prognóstico desfavorável se dois ou mais dos seguintes preditores estiverem presentes: ausência de reflexo pupilar-corneano em ≥ 72 h, ausência bilateral de potencial evocado somatossensorial (PESS) N20 ≥ 24 h, eletroencefalograma (EEG) de alta intensidade > 24 h, enolase neuronal específica (ENE) > 60 μg/L por 48 h e/ou 72 h, mioclonia de estado ≤ 72 h ou lesão hipóxica extensa e difusa na tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) do cérebro. A maioria desses sinais pode ser registrada antes de 72 h de RCE; no entanto, seus resultados só serão avaliados no momento da avaliação prognóstica clínica.
Exame clínico
• O exame clínico é suscetível à interferência de sedativos, opioides ou relaxantes musculares. A possibilidade de confusão devido à sedação residual deve sempre ser considerada e descartada.
• Para pacientes que permanecem em coma 72 horas ou mais após o retorno da circulação espontânea (RCE), os seguintes exames podem prever um pior prognóstico neurológico.
• Em pacientes que permanecem em coma 72 horas ou mais após o retorno da circulação espontânea (RCE), os seguintes testes podem prever desfechos neurológicos adversos:
– Ausência de reflexos pupilares bilaterais padrão à luz
– Pupilametria quantitativa
– Perda do reflexo corneano em ambos os lados
– Mioclonia em até 96 horas, especialmente mioclonia em até 72 horas.
Recomendamos também o registro de um EEG na presença de tiques mioclônicos para detectar qualquer atividade epileptiforme associada ou para identificar sinais no EEG, como resposta de fundo ou continuidade, que sugiram potencial para recuperação neurológica.
neurofisiologia
• O EEG (eletroencefalograma) é realizado em pacientes que perdem a consciência após uma parada cardíaca.
• Padrões de EEG altamente malignos incluem supressão de atividade de fundo com ou sem descargas periódicas e supressão de surtos. Recomendamos o uso desses padrões de EEG como um indicador de mau prognóstico após o término da hipotermia terapêutica e após a sedação.
• A presença de crises epilépticas definidas no EEG nas primeiras 72 horas após o retorno da circulação espontânea (RCE) é um indicador de mau prognóstico.
• A ausência de resposta de base no EEG é um indicador de mau prognóstico após parada cardíaca.
• A perda bilateral do potencial N20 cortical induzida por estímulos somatossensoriais é um indicador de mau prognóstico após parada cardíaca.
• Os resultados do EEG e dos potenciais evocados somatossensoriais (PESS) são frequentemente considerados no contexto do exame clínico e de outros exames. O uso de bloqueadores neuromusculares deve ser considerado quando se realiza um PESS.
Biomarcadores
• Utilize uma variedade de medições de NSE em combinação com outros métodos para prever os resultados após uma parada cardíaca. Valores elevados entre 24 e 48 horas ou 72 horas, combinados com valores altos entre 48 e 72 horas, indicam um prognóstico ruim.
Imagens
• Utilizar estudos de neuroimagem para prever desfechos neurológicos desfavoráveis após parada cardíaca, em combinação com outros fatores preditivos, em centros com experiência relevante em pesquisa.
• A presença de edema cerebral generalizado, manifestado por uma redução acentuada na relação substância cinzenta/substância branca na tomografia computadorizada do cérebro ou por limitação generalizada da difusão na ressonância magnética do cérebro, prediz um prognóstico neurológico ruim após parada cardíaca.
• Os resultados de exames de imagem são frequentemente considerados em conjunto com outros métodos para prever o prognóstico neurológico.
5. Interrompa o tratamento de suporte à vida.
• Discussão separada sobre a avaliação do prognóstico da retirada e recuperação neurológica do suporte vital (SSV); A decisão de suspender o suporte vital deve levar em consideração aspectos além da lesão cerebral, como idade, comorbidades, função sistêmica dos órgãos e seleção do paciente.
Reserve tempo suficiente para a comunicação e para o prognóstico a longo prazo após a parada cardíaca.
O nível de tratamento dentro da equipe determina e realiza avaliações funcionais físicas e não relacionadas com familiares. Detecção precoce das necessidades de reabilitação para deficiências físicas antes da alta e fornecimento de serviços de reabilitação quando necessário. (Figura 5).
• Organizar consultas de acompanhamento para todos os sobreviventes de parada cardíaca dentro de 3 meses após a alta hospitalar, incluindo o seguinte:
- 1. Faça uma triagem para identificar problemas cognitivos.
2. Avalie a presença de problemas de humor e fadiga.
3. Fornecer informações e apoio aos sobreviventes e suas famílias.
6. Doação de órgãos
• Todas as decisões relativas à doação de órgãos devem estar em conformidade com os requisitos legais e éticos locais.
• A doação de órgãos deve ser considerada para aqueles que apresentarem retorno da circulação espontânea (RCE) e que atenderem aos critérios de morte neurológica (Figura 6).
• Em pacientes comatológicos e ventilados que não preenchem os critérios para morte neurológica, a doação de órgãos deve ser considerada no momento da parada circulatória, caso se decida iniciar o tratamento paliativo e interromper o suporte de vida.
Data da publicação: 26/07/2024