Os determinantes sociais da saúde (DSS) estão intimamente interligados a múltiplos fatores sociais e econômicos. A reflexão é fundamental para a aprendizagem sobre os DSS. No entanto, poucos estudos analisam programas de DSS; a maioria consiste em estudos transversais. Buscamos realizar uma avaliação longitudinal do programa de DSS em um curso de educação em saúde comunitária (ESC) lançado em 2018, com base no nível e conteúdo da reflexão dos alunos sobre os DSS.
Desenho da pesquisa: Uma abordagem indutiva geral para análise de dados qualitativos. Programa educacional: Um estágio obrigatório de quatro semanas em medicina geral e atenção primária na Faculdade de Medicina da Universidade de Tsukuba, Japão, é oferecido a todos os alunos do quinto e sexto ano de medicina. Os alunos passaram três semanas em serviço em clínicas comunitárias e hospitais em áreas suburbanas e rurais da província de Ibaraki. Após o primeiro dia de aulas sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS), os alunos foram solicitados a preparar relatos de casos estruturados com base em situações vivenciadas durante o curso. No último dia, os alunos compartilharam suas experiências em reuniões de grupo e apresentaram um artigo sobre DSS. O programa continua a ser aprimorado e a oferecer desenvolvimento profissional aos professores. Participantes do estudo: alunos que concluíram o programa entre outubro de 2018 e junho de 2021. Análise: O nível de reflexão é classificado como reflexivo, analítico ou descritivo. O conteúdo é analisado utilizando a plataforma Solid Facts.
Analisamos 118 relatórios referentes a 2018-19, 101 relatórios referentes a 2019-20 e 142 relatórios referentes a 2020-21. Destes, 2 (1,7%), 6 (5,9%) e 7 (4,8%) eram relatórios de reflexão; 9 (7,6%), 24 (23,8%) e 52 (35,9%) eram relatórios de análise; 36 (30,5%) e 48 (47,5%) e 79 (54,5%) eram relatórios descritivos. Não comentarei os demais. O número de projetos do Solid Facts mencionados nos relatórios é de 2,0 ± 1,2, 2,6 ± 1,3 e 3,3 ± 1,4, respectivamente.
À medida que os projetos sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) nos cursos de Educação Baseada em Competências (CBME) são aprimorados, a compreensão dos alunos sobre os DSS continua a se aprofundar. Talvez isso tenha sido facilitado pelo desenvolvimento do corpo docente. Uma compreensão reflexiva dos DSS pode exigir maior desenvolvimento docente e educação integrada nas ciências sociais e na medicina.
Os determinantes sociais da saúde (DSS) são fatores não médicos que influenciam o estado de saúde, incluindo o ambiente em que as pessoas nascem, crescem, trabalham, vivem e envelhecem [1]. Os DSS têm um impacto significativo na saúde das pessoas, e a intervenção médica isoladamente não pode alterar os efeitos dos DSS na saúde [1,2,3]. Os profissionais de saúde devem estar cientes dos DSS [4, 5] e contribuir para a sociedade como defensores da saúde [6] para mitigar as consequências negativas dos DSS [4,5,6].
A importância do ensino dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) na graduação em medicina é amplamente reconhecida [4,5,7], mas também existem muitos desafios associados a esse ensino. Para os estudantes de medicina, a importância crucial de vincular os DSS às vias biológicas das doenças [8] pode ser mais familiar, mas a conexão entre o ensino dos DSS e o treinamento clínico ainda pode ser limitada. De acordo com a Aliança da Associação Médica Americana para Acelerar a Mudança na Educação Médica, mais ensino de DSS é oferecido no primeiro e segundo anos da graduação em medicina do que no terceiro ou quarto anos [7]. Nem todas as faculdades de medicina nos Estados Unidos ensinam DSS no nível clínico [9], a duração dos cursos varia [10] e os cursos são frequentemente eletivos [5, 10]. Devido à falta de consenso sobre as competências em DSS, as estratégias de avaliação para alunos e programas variam [9]. Para promover o ensino de DSS na graduação em medicina, é necessário implementar projetos de DSS nos últimos anos da graduação e realizar uma avaliação adequada desses projetos [7, 8]. O Japão também reconheceu a importância do ensino de DSS na educação médica. Em 2017, a educação em Determinantes Sociais da Saúde (DSS) foi incluída no currículo básico da educação médica demonstrativa, esclarecendo os objetivos a serem alcançados após a graduação em medicina [11]. Isso é ainda mais enfatizado na revisão de 2022 [12]. No entanto, os métodos para o ensino e a avaliação dos DSS ainda não foram estabelecidos no Japão.
Em nosso estudo anterior, avaliamos o nível de reflexão nos relatórios de estudantes de medicina do último ano, bem como seus processos, por meio da avaliação do projeto de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) em um curso de educação médica baseada na comunidade (EMBC) [13] em uma universidade japonesa. Compreender os DSS [14] requer aprendizagem transformadora [10]. Pesquisas, incluindo a nossa, têm se concentrado nas reflexões dos alunos sobre a avaliação de projetos de DSS [10, 13]. Nos cursos iniciais que oferecemos, os alunos pareciam compreender alguns elementos dos DSS melhor do que outros, e seu nível de reflexão sobre os DSS era relativamente baixo [13]. Os alunos aprofundaram sua compreensão dos DSS por meio de experiências comunitárias e transformaram suas visões do modelo médico em um modelo de vida [14]. Esses resultados são valiosos quando os padrões curriculares para a educação em DSS e sua avaliação ainda não estão totalmente estabelecidos [7]. No entanto, avaliações longitudinais de programas de DSS de graduação são raramente relatadas. Se pudermos demonstrar consistentemente um processo para aprimorar e avaliar programas de DSS, isso servirá como um modelo para um melhor planejamento e avaliação desses programas, o que ajudará a desenvolver padrões e oportunidades para o ensino de DSS na graduação.
O objetivo deste estudo foi demonstrar o processo de aprimoramento contínuo do programa educacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) para estudantes de medicina e realizar uma avaliação longitudinal do programa educacional sobre DSS em um curso de Educação Médica Baseada em Competências (EMBC), avaliando o nível de reflexão nos relatórios dos alunos.
O estudo utilizou uma abordagem indutiva geral e realizou análises qualitativas dos dados do projeto anualmente durante três anos. Avalia os relatórios sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) de estudantes de medicina matriculados em programas de DSS dentro de currículos de Educação Médica Baseada em Competências (EMBC). A indução geral é um procedimento sistemático para análise de dados qualitativos, no qual a análise pode ser guiada por objetivos avaliativos específicos. O objetivo é permitir que os resultados da pesquisa emerjam de temas frequentes, dominantes ou importantes inerentes aos dados brutos, em vez de serem predefinidos por uma abordagem estruturada [15].
Os participantes do estudo foram alunos do quinto e sexto ano de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Tsukuba que concluíram um estágio clínico obrigatório de 4 semanas no curso CBME entre setembro de 2018 e maio de 2019 (2018-19), março de 2020 (2019-20) ou outubro de 2020 e julho de 2021 (2020-21).
A estrutura do curso CBME de 4 semanas foi comparável aos nossos estudos anteriores [13, 14]. Os alunos cursam o CBME no quinto ou sexto ano, como parte da disciplina de Introdução à Medicina, que visa ensinar conhecimentos fundamentais a profissionais de saúde, incluindo promoção da saúde, profissionalismo e colaboração interprofissional. Os objetivos do currículo CBME são expor os alunos às experiências de médicos de família que prestam cuidados adequados em diversos contextos clínicos; relatar problemas de saúde a cidadãos, pacientes e familiares no sistema de saúde local; e desenvolver habilidades de raciocínio clínico. A cada 4 semanas, de 15 a 17 alunos participam do curso. Os estágios incluem 1 semana em um ambiente comunitário, 1 a 2 semanas em uma clínica comunitária ou hospital de pequeno porte, até 1 semana em um hospital comunitário e 1 semana em um departamento de medicina de família em um hospital universitário. No primeiro e no último dia, os alunos se reúnem na universidade para assistir a palestras e discussões em grupo. No primeiro dia, os professores explicam os objetivos do curso aos alunos. Os alunos devem entregar um relatório final relacionado aos objetivos do curso. Três professores principais (AT, SO e JH) planejam a maioria dos cursos de Educação Médica Baseada em Competências (CBME) e projetos sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS). O programa é ministrado por professores principais e de 10 a 12 professores adjuntos, que atuam no ensino de graduação na universidade enquanto ministram programas de CBME como médicos de família ou como docentes não médicos familiarizados com a metodologia CBME.
A estrutura do projeto de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) no curso de Educação Médica Baseada em Competências (EMBC) segue a estrutura de nossos estudos anteriores [13, 14] e é constantemente modificada (Fig. 1). No primeiro dia, os alunos assistiram a uma aula prática sobre DSS e realizaram tarefas relacionadas a esses fatores durante um rodízio de 4 semanas. Os alunos foram solicitados a selecionar uma pessoa ou família que conheceram durante o estágio e coletar informações para considerar possíveis fatores que poderiam afetar sua saúde. A Organização Mundial da Saúde fornece o Solid Facts Second Edition [15], planilhas sobre DSS e exemplos de planilhas preenchidas como materiais de referência. No último dia, os alunos apresentaram seus casos de DSS em pequenos grupos, cada grupo composto por 4 a 5 alunos e 1 professor. Após a apresentação, os alunos foram incumbidos de entregar um relatório final para o curso de EMBC. Eles foram solicitados a descrever e relacionar o relatório à sua experiência durante o rodízio de 4 semanas; eles foram solicitados a explicar 1) a importância de os profissionais de saúde compreenderem os DSS e 2) seu papel no apoio à saúde pública. Os alunos receberam instruções para a redação do relatório e informações detalhadas sobre como avaliá-lo (material complementar). Para a avaliação dos alunos, aproximadamente 15 membros do corpo docente (incluindo membros do corpo docente principal) avaliaram os relatórios de acordo com os critérios de avaliação.
Uma visão geral do programa de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) no currículo de Educação Baseada em Competências (CBME) da Faculdade de Medicina da Universidade de Tsukuba no ano letivo de 2018-19, e o processo de aprimoramento do programa de DSS e desenvolvimento docente nos anos letivos de 2019-20 e 2020-21. 2018-19 refere-se ao plano de outubro de 2018 a maio de 2019, 2019-20 refere-se ao plano de outubro de 2019 a março de 2020 e 2020-21 refere-se ao plano de outubro de 2020 a junho de 2021. DSS: Determinantes Sociais da Saúde, COVID-19: Doença do Coronavírus 2019.
Desde o seu lançamento em 2018, temos continuamente modificado o programa de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e oferecido desenvolvimento docente. Quando o projeto começou em 2018, os professores principais que o desenvolveram ministraram palestras de desenvolvimento docente para outros professores que participariam do projeto. A primeira palestra de desenvolvimento docente focou nos DSS e nas perspectivas sociológicas em contextos clínicos.
Após a conclusão do projeto no ano letivo de 2018-19, realizamos uma reunião de desenvolvimento profissional para professores a fim de discutir e confirmar os objetivos do projeto e modificá-lo conforme necessário. Para o programa do ano letivo de 2019-20, que ocorreu de setembro de 2019 a março de 2020, fornecemos Guias do Facilitador, Formulários de Avaliação e Critérios para que os Coordenadores Docentes conduzissem as Apresentações em Grupo sobre os Temas dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) no último dia. Após cada apresentação em grupo, realizamos entrevistas coletivas com o(a) professor(a) coordenador(a) para que refletissem sobre o programa.
Durante o terceiro ano do programa, de setembro de 2020 a junho de 2021, realizamos reuniões de desenvolvimento docente para discutir os objetivos do programa educacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) com base no relatório final. Fizemos pequenas alterações na tarefa do relatório final e nos critérios de avaliação (material suplementar). Também alteramos o formato e os prazos para o envio de solicitações, passando do envio manual para o envio eletrônico, com prazo de até 3 dias após a abertura do caso.
Para identificar temas importantes e comuns em todo o relatório, avaliamos em que medida as descrições dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) foram refletidas e extraímos os fatores factuais robustos mencionados. Como revisões anteriores [10] consideraram a reflexão como uma forma de avaliação educacional e de programas, determinamos que o nível especificado de reflexão na avaliação poderia ser usado para avaliar programas de DSS. Dado que a reflexão é definida de forma diferente em diferentes contextos, adotamos a definição de reflexão no contexto da educação médica como “o processo de analisar, questionar e reconstruir experiências com o objetivo de avaliá-las para fins de aprendizagem”. /ou aprimorar a prática”, conforme descrito por Aronson, com base na definição de reflexão crítica de Mezirow [16]. Assim como em nosso estudo anterior [13], período de 4 anos, 2018–19, 2019–20 e 2020–21. No relatório final, Zhou foi classificado como descritivo, analítico ou reflexivo. Essa classificação se baseia no estilo de escrita acadêmica descrito pela Universidade de Reading [17]. Como alguns estudos educacionais avaliaram o nível de reflexão de maneira semelhante [18], determinamos que é apropriado usar essa classificação para avaliar o nível de reflexão neste relatório de pesquisa. Um relatório narrativo é um relatório que utiliza a estrutura dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) para explicar um caso, mas no qual não há integração de fatores. Um relatório analítico é um relatório que integra fatores dos DSS. Relatórios reflexivos são relatórios nos quais os autores refletem ainda mais sobre seus pensamentos a respeito dos DSS. Relatórios que não se enquadraram em nenhuma dessas categorias foram classificados como não avaliáveis. Utilizamos análise de conteúdo baseada no sistema Solid Facts, versão 2, para avaliar os fatores dos DSS descritos no relatório. relatórios [19]. O conteúdo do relatório final está em consonância com os objetivos do programa. Os alunos foram solicitados a refletir sobre suas experiências para explicar a importância de os profissionais de saúde compreenderem os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e seu próprio papel na sociedade. SO analisou o nível de reflexão descrito no relatório. Após considerar os fatores dos DSS, SO, JH e AT discutiram e confirmaram os critérios de categorização. SO repetiu a análise. SO, JH e AT discutiram ainda a análise dos relatórios que necessitavam de alterações na classificação. Chegaram a um consenso final sobre a análise de todos os relatórios.
Um total de 118, 101 e 142 alunos participaram do programa SDH nos anos letivos de 2018-19, 2019-20 e 2020-21, respectivamente. Destes, 35 (29,7%), 34 (33,7%) e 55 (37,9%) eram do sexo feminino.
A Figura 2 mostra a distribuição dos níveis de reflexão por ano, comparada ao nosso estudo anterior, que analisou os níveis de reflexão em relatórios escritos por alunos em 2018-19 [13]. Em 2018-2019, 36 (30,5%) relatórios foram classificados como narrativos; em 2019-2020, 48 (47,5%) relatórios; e em 2020-2021, 79 (54,5%) relatórios. Houve 9 (7,6%) relatórios analíticos em 2018-19, 24 (23,8%) em 2019-20 e 52 (35,9%) em 2020-21. Houve 2 (1,7%) relatórios reflexivos em 2018-19, 6 (5,9%) em 2019-20 e 7 (4,8%) em 2020-21. Dos relatórios classificados como não avaliáveis em 2018-2019, 71 (60,2%) foram categorizados como não avaliáveis, 23 (22,8%) em 2019-2020 e 7 (4,8%) em 2020-2021. A Tabela 1 apresenta exemplos de relatórios para cada nível de reflexão.
Nível de reflexão nos relatórios dos alunos sobre os projetos de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) oferecidos nos anos letivos de 2018-19, 2019-20 e 2020-21. 2018-19 refere-se ao plano de outubro de 2018 a maio de 2019, 2019-20 ao plano de outubro de 2019 a março de 2020 e 2020-21 ao plano de outubro de 2020 a junho de 2021. DSS: Determinantes Sociais da Saúde
A porcentagem de fatores SDH descritos no relatório é mostrada na Figura 3. O número médio de fatores descritos nos relatórios foi de 2,0 ± 1,2 em 2018-19, 2,6 ± 1,3 em 2019-20 e 3,3 ± 1,4 em 2020-21.
Percentagem de alunos que relataram ter mencionado cada fator do Solid Facts Framework (2ª Edição) nos relatórios de 2018-19, 2019-20 e 2020-21. O período de 2018-19 refere-se a outubro de 2018 a maio de 2019, o de 2019-20 a outubro de 2019 a março de 2020 e o de 2020-21 a outubro de 2020 a junho de 2021. Estas são as datas do plano de estudos. No ano letivo de 2018/19, foram 118 alunos; no ano letivo de 2019/20, 101 alunos; e no ano letivo de 2020/21, 142 alunos.
Introduzimos um programa de educação sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) em uma disciplina obrigatória de Educação Médica Baseada em Competências (EMBC) para estudantes de medicina de graduação e apresentamos os resultados de uma avaliação de três anos do programa, que analisou o nível de reflexão sobre os DSS nos relatórios dos alunos. Após três anos de implementação e aprimoramento contínuo do projeto, a maioria dos alunos conseguiu descrever os DSS e explicar alguns de seus fatores em um relatório. Por outro lado, apenas alguns alunos conseguiram escrever relatórios reflexivos sobre os DSS.
Em comparação com o ano letivo de 2018-19, os anos letivos de 2019-20 e 2020-21 apresentaram um aumento gradual na proporção de relatórios analíticos e descritivos, enquanto a proporção de relatórios não avaliados diminuiu significativamente, o que pode ser atribuído a melhorias no programa e no desenvolvimento docente. O desenvolvimento docente é fundamental para os programas educacionais sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) [4, 9]. Oferecemos desenvolvimento profissional contínuo para os professores participantes do programa. Quando o programa foi lançado em 2018, a Associação Japonesa de Atenção Primária à Saúde, uma das associações acadêmicas de medicina familiar e saúde pública do Japão, havia acabado de publicar uma declaração sobre DSS para médicos de atenção primária japoneses. A maioria dos educadores não estava familiarizada com o termo DSS. Ao participarem de projetos e interagirem com os alunos por meio de apresentações de casos, os professores aprofundaram gradualmente sua compreensão sobre DSS. Além disso, esclarecer os objetivos dos programas de DSS por meio do desenvolvimento profissional contínuo dos professores pode contribuir para a melhoria de suas qualificações. Uma possível hipótese é que o programa tenha se aprimorado ao longo do tempo. Tais melhorias planejadas podem exigir tempo e esforço consideráveis. Em relação ao plano de 2020–2021, o impacto da pandemia de COVID-19 na vida e na educação dos alunos [20, 21, 22, 23] pode fazer com que os alunos vejam os DSS como uma questão que afeta suas próprias vidas e ajudá-los a pensar sobre os DSS.
Embora o número de fatores de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) mencionados no relatório tenha aumentado, a incidência de diferentes fatores varia, o que pode estar relacionado às características do ambiente de prática. Altos índices de apoio social não são surpreendentes, dado o contato frequente com pacientes que já recebem atendimento médico. O transporte também foi mencionado com frequência, o que pode ser devido ao fato de que os locais de ensino baseado em competências (CBME) estão localizados em áreas suburbanas ou rurais, onde os alunos realmente vivenciam condições de transporte precárias e têm a oportunidade de interagir com pessoas nesses ambientes. Também foram mencionados estresse, isolamento social, trabalho e alimentação, que provavelmente serão mais vivenciados pelos alunos na prática. Por outro lado, o impacto da desigualdade social e do desemprego na saúde pode ser difícil de compreender durante esse curto período de estudo. Os fatores de DSS que os alunos encontram na prática também podem depender das características da área de atuação.
Nosso estudo é valioso porque avaliamos continuamente o programa de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) dentro do programa de Educação Médica Baseada em Competências (EMBC) que oferecemos a estudantes de medicina da graduação, avaliando o nível de reflexão nos relatórios dos alunos. Estudantes de medicina do último ano, que estudaram medicina clínica por muitos anos, têm uma perspectiva médica. Assim, eles têm o potencial de aprender relacionando as ciências sociais exigidas pelos programas de DSS às suas próprias visões médicas [14]. Portanto, é muito importante fornecer programas de DSS a esses alunos. Neste estudo, conseguimos realizar uma avaliação contínua do programa, avaliando o nível de reflexão nos relatórios dos alunos. Campbell et al. De acordo com o relatório, as faculdades de medicina e os programas de assistente médico dos EUA avaliam os programas de DSS por meio de pesquisas, grupos focais ou dados de avaliação de grupos intermediários. Os critérios de mensuração mais comumente usados na avaliação de projetos são a resposta e a satisfação dos alunos, o conhecimento dos alunos e o comportamento dos alunos [9], mas um método padronizado e eficaz para avaliar projetos educacionais de DSS ainda não foi estabelecido. Este estudo destaca as mudanças longitudinais na avaliação do programa e a melhoria contínua do programa e contribuirá para o desenvolvimento e a avaliação de programas de DSS em outras instituições de ensino.
Embora o nível geral de reflexão dos alunos tenha aumentado significativamente ao longo do período do estudo, a proporção de alunos que escreveram relatórios reflexivos permaneceu baixa. Abordagens sociológicas adicionais podem precisar ser desenvolvidas para melhorias futuras. As tarefas do programa de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) exigem que os alunos integrem perspectivas sociológicas e médicas, que diferem em complexidade em comparação com o modelo médico [14]. Como mencionado anteriormente, é importante oferecer cursos de DSS para alunos do ensino médio, mas organizar e aprimorar programas educacionais desde o início da formação médica, desenvolvendo perspectivas sociológicas e médicas e integrando-as, pode ser eficaz para promover o avanço dos alunos. A expansão das perspectivas sociológicas dos professores também pode contribuir para aumentar a reflexão dos alunos.
Este treinamento apresenta algumas limitações. Primeiro, o contexto do estudo limitou-se a uma faculdade de medicina no Japão, e o contexto da Educação Médica Baseada em Competências (EMBC) restringiu-se a uma área suburbana ou rural do Japão, como em nossos estudos anteriores [13, 14]. Explicamos detalhadamente o contexto deste estudo e de estudos anteriores. Mesmo com essas limitações, vale ressaltar que demonstramos resultados de projetos de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) em projetos de EMCB ao longo dos anos. Segundo, com base apenas neste estudo, é difícil determinar a viabilidade da implementação da aprendizagem reflexiva fora dos programas de DSS. Mais pesquisas são necessárias para promover a aprendizagem reflexiva de DSS na graduação em medicina. Terceiro, a questão de saber se o desenvolvimento docente contribui para a melhoria do programa está além do escopo das hipóteses deste estudo. A eficácia da formação de equipes de professores requer mais estudos e testes.
Realizamos uma avaliação longitudinal do programa educacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (DSS) para estudantes de medicina do último ano, dentro do currículo de Educação Médica Baseada em Competências (EMBC). Demonstramos que a compreensão dos alunos sobre os DSS continua a se aprofundar à medida que o programa amadurece. Aprimorar os programas de DSS pode exigir tempo e esforço, mas o desenvolvimento profissional de professores, com o objetivo de aumentar sua compreensão sobre os DSS, pode ser eficaz. Para aprimorar ainda mais a compreensão dos alunos sobre os DSS, pode ser necessário desenvolver disciplinas mais integradas às ciências sociais e à medicina.
Todos os dados analisados durante o presente estudo estão disponíveis mediante solicitação razoável ao autor correspondente.
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Data da publicação: 28/10/2023